Informovaný souhlas s poskytnutím psychologických služeb 

Etické zásady

Jsem členkou České asociace pro psychoterapii a jsem vázána jejím Etickým kodexem – viz: https://czap.cz/Eticky-kodex .

Důvěrnost informací

Máte právo na úplnou důvěrnost všech informací. Tato důvěrnost trvá i po ukončení naší spolupráce. Pokud budete chtít, abych mlčenlivost za specifických podmínek porušila, stane se tak na základě vašeho výslovného písemného nebo ústního souhlasu. Důvěrnost informací se nevztahuje na tyto situace – některé z nich upravuje Trestní zákon (zejména § 167 a 168), jiné jsou otázkou mého svědomí a etiky:

1. Pokud budu mít dobrý důvod domnívat se, že chcete ublížit sobě, podniknu potřebné kroky v zájmu ochrany vašeho zdraví / života. Zavazuji se, že tak učiním až poté, co vyčerpám všechny jiné možnosti pro to, abyste vy sám/a přijal/a kroky k ochraně vlastní bezpečnosti. V případě nezletilých klientů budu informovat jejich zákonné zástupce.

2. Pokud budu mít dobrý důvod se domnívat, že zneužíváte nebo zanedbáváte dítě nebo dospělého člověka se specifickou zranitelností, nebo když od vás dostanu indicii, že se tohoto chování dopouští jiná osoba, mám zákonnou povinnost podniknout kroky k zastavení tohoto chování (musím informovat PČR, OSPOD apod.). Pokud zjistím, že dochází ke zneužívání zanedbávání péče o nezletilé klienty, mám zákonnou povinnost realizovat kroky k zastavení tohoto chování (musím informovat PČR, OSPOD apod.).

3. Pokud budu mít dobrý důvod domnívat se, že hodláte ublížit jinému člověku, vyvinu úsilí, abych pro danou osobu zajistila bezpečí (např. kontaktuji PČR).

Pro zkvalitnění péče využívám supervizi, i při ní však chráním vaši anonymitu.

U nezletilých klientů se cca jednou za 3 měsíce setkávám s rodiči/ zákonnými zástupci, abych je informovala o aktuálním zdravotním jejich dítěte.

Informovanost

Máte plné právo zeptat se na cokoliv, co se týká naší spolupráce a poskytovaných služeb – vždy se budu snažit vaše dotazy co nejpoctivěji zodpovědět.

Psychologická péče má mnohé pozitivní přínosy do života klientů. Může napomáhat zvládání psychických problémů. Může být pomocným prostředkem změn v uspořádání života klientů a většího porozumění sobě samému. Také může přispět k úpravě symptomů a vnitřnímu uvolnění.

Psychologické poradenství s sebou nese i rizika. V průběhu terapeutického procesu může např. dojít k oživení náročných vzpomínek, mohou se objevovat myšlenky nebo emoce, které jste si do této doby tolik neuvědomovali, změny ve vašem prožívání a chování se nemusí setkat s pochopením vašeho okolí apod. Je na vás, abyste průběžně vyhodnocovali, zda pozitivní změny vyvažují tato rizika. Máte právo v konzultaci odmítnut cokoli, co vám nabídnu.

Komunikace mimo psychoterapeutická setkání

V případně naléhavé krize mezi domluvenými termíny psychoterapie je možné se na mne obrátit telefonicky a domluvit si dřívější termín. Neposkytuji však krizovou intervenci mimo pracovní dobu. V případě akutní krize a těžkých psychických stavů mají klienti možnost využít péči krizových center (např. RIAPS: Chelčického 842/39, Praha 3 – otevřeno nonstop) nebo některou z linek důvěry (např. Linka První psychické pomoci, tel. 116 123, po-pá 8:00 až 18:00, zdarma), případně rovnou zavolat záchrannou službu (tel. 155). Nezletilí klienti a studenti do 26 let mohou využít služby Linky bezpečí (tel. 116 111, zdarma, v provozu 24h denně) nebo chat Linky bezpečí (www.linkabezpeci.cz/chat , denně 9-13h a 15-19h).

Ukončení spolupráce

K ukončení psychoterapeutické spolupráce standardně dochází ve chvíli, kdy jsou naplněny domluvené cíle psychoterapie. Naše spolupráce je založena na principu dobrovolnosti, takže máte právo ji kdykoliv ukončit. Pro mě samotnou je důležitá spokojenost klientů s péčí a proto budu ráda, pokud mi sdělíte, že ukončení spolupráce zvažujete, abychom měli možnost tuto situaci probrat v rámci osobního setkání.

Za specifických okolností může dojít k ukončení naší spolupráce z mé strany. V takovém případě se budu snažit tuto situaci co nejsrozumitelněji probrat, poskytnout dost času na uzavření spolupráce a doporučit odborníka/typ služby, který by pro vás mohl být užitečnější.

Platební podmínky a storna

Cena za setkání se řídí ceníkem uvedeným na mých webových stránkách www.danielakk.cz . Platbu je možné realizovat v hotovost nebo přes QR kód zaslaný z Lumi. Ceník služeb měním zpravidla jednou ročně a o této změně informuji vždy s předstihem minimálně 2 měsíce.

Domluvený termín odsouhlasený mnou a klientem pokládám za závazný. Klienti mohou zrušit domluvený termín bezplatně telefonicky (tzn. dovolat se mi nebo poslat SMS na číslo 737 112 502) s předstihem nejméně 48 hodin. Při zrušení termínu z jakéhokoliv důvodu méně než 48 hodin předem, klient hradí 50 % ceny domluveného sezení. Při zrušení termínu z jakéhokoliv důvodu méně než 24 hodin předem, klient hradí 100 % ceny domluveného sezení. Storno poplatek se hradí převodem na můj bankovní účet: 2701366047/2010.
Tímto opatřením předcházím blokování termínu pro klienty, kteří na něj čekají. Děkuji moc za pochopení a ohleduplnost.

Na psychoterapii je možné čerpat příspěvek od pojišťoven z jejich preventivních programů. Více informací o konkrétních možnostech příspěvku získáte např. zde: https://czap.cz/spoluprace-zp nebo na webu Vaší pojišťovny.

Ochrana osobních údajů

Vaše osobní údaje zpracovávám v souladu se směrnicí GDPR. Podpisem tohoto informovaného souhlasu mi dáváte svolení zpracovávat vaše osobní údaje (jméno + příjmení, kontaktní telefon, email, v případě fakturace také fakturační údaje, v případě online konzultací také vaše jméno na domluvené komunikační platformě a další údaje, které mi poskytnete v našich konzultacích – např. filozofické názory, sexuální orientace apod.) v souladu s touto směrnicí. Souhlas se vystavuje na dobu 10 let ode dne podpisu a můžete jej kdykoliv odvolat - pošlete mi prosím email (kutilova.ksirova@gmail.com ). Výmaz se nebude týkat jenom těch údajů, které jsou uchovávány ze zákonných důvodů (např. archivace účetních dokladů). Aktuální znění Ochrany osobních údajů naleznete na mých webových stránkách.

Přečetl/a jsem si informovaný souhlas, jsem si vědom/a všech skutečností v něm uvedených a vyjadřuji tímto svůj souhlas s poskytnutím psychologických služeb. ANO – NE Uděluji tímto svůj svobodný, konkrétní, informovaný a jednoznačný souhlas se zpracováním osobních údajů. ANO - NE

Jméno a datum narození klienta: pojišťovna:

Kontaktní údaje (email, telefon):

Jméno a datum narození zákonného zástupce:

Kontaktní údaje (email, telefon):

V Kladně dne........................................., podpis klienta (a zákonného zástupce) ………………………………………………………………………

Podpis terapeutky……………………………………………………………….